Повідомити про випадки дискримінації за ознакою статті, насильства за ознакою статті та сексуальні домагання

Прізвище та ім'я заявника

Посада

Адреса задекларованого / зареєстрованого місця проживання заявника

Електронна пошта

Номер телефону

Дата та час випадку

Місце випадку

Опис випадку

Відомості про особу, щодо дій якої подано звернення (прізвище, власне ім'я, посада, контактні дані (занаявності))

Інформація про осіб, яким стали відомі будь-які обставини випадку, та відомості про них (прізвище, власне ім'я, посада контактні дані (за наявності))

Інформація, з якої можна припустити наявність дискримінації за ознакою статі, насильства за ознакою статі та сексуальних домагань (повідомлення, електронні листи, фотографії, відео-, аудіоматеріали тощо (за наявності))

Інофрмація про те, чи вживалися заходи з відновлення порушених внаслідок дискримінації за ознакою статі, насильства за ознакою статі та сексуальних домагань прав до надходження звернення

Спосіб інформування про результат розгляду звернення

Код перевірки